All-on-4 је протокол који је креирао др Паоло Мало, пре скоро 30 година, за третирање беззубих вилица без сложених процедура трансплантације костију. Од тада се развио, али су основна начела остала, а корпус научних доказа који потврђују његову високу стопу успеха током дугог временског периода је неоспоран.
Временом је протокол постао изузетно популаран и раширен, до те мере да су многи произвођачи имплантата, ако не и сви, направили компоненте и дизајне имплантата спремне за All-on-4. Назив “All-on” се користи у комбинацији са другим бројевима и словом X како би се покушало искористити његов успех.
Ипак, од његовог увођења до данас, многи критичари се противе његовој употреби. Овај чланак ће се бавити најпознатијим аргументима против његове употребе.
Аргумент бр. 1 – Број импланта
Како само четири импланта могу да подрже фиксни зубни мост пуног лука? Ми људи волимо веће бројеве. Веће је увек боље, зар не? Ја лично имам ауто са В6, В8 и В12 мотором и погодите који је мој омиљени? Сви такође желе више квадратних метара, дуже одморе, већу плату и тако даље.
Али да ли је већи број увек бољи или важнији? Како су зубни импланти еволуирали од разних облика до облика корена, неизбежно су поређени са природним зубом. Али један имплант није зуб, а постоје различита правила која Прати. Њена веза са костом у почетку није иста. Зуб има периодонтални лигамент који апсорбује силе, а импланти немају. Кост између корена може бити танак јер је васкуларизован, делимично захваљујући периодонту. Имплант не пружа такав доток крви и кост између имплантата мора имати волумен; заправо, знамо са сигурношћу да импланти не могу бити ближи један другом од 3 милиметра.
Други разлог зашто не можемо поредити импланте са зубима је облик корена и број. У задњим регионима максиле, где је кост мекша, зуби имају више коренова да би се боље укоренили и распоредили оптерећење силима жвакања. Чак и импланти широког тела имају проблема да постигну примарну стабилност у Д4 кости, а мета-студије показују да импланти чешће пропадају у Д4 кости.
Поред лошег квалитета задњег дела горње вилице, у случајевима пуног лука више од 60% места за прве моларе нема довољну висину преосталог субантралног коштаног ткива за постављање имплантата без процедура подизања синуса. Али чак и када се имплантати поставе уз истовремене процедуре подизања синуса, не могу се одмах оптеретити.
Да бих био кратак и не бих одступао од теме, када разматрате места за постављање импланта, где желите да импланти буду стабилни и могу да се оптерете одмах подизањем потпуног лука фиксне протезе, са довољно простора између њих, нема много места за избор.
Ефикасност је такође важна, као што би вам сваки инжењер рекао, а ми, доктори, смо на неки начин инжењери ако људско тело сматрате биолошком машином. Морамо бити свесни својих ресурса, ограничења и захтева. Ако узмете у обзир да већина осмеха показује горњи први молардвај одвај или само део њега, зашто бисмо обнављали више од дванаест зуба? Зашто се трудити?
Дакле, ако је потребно дванаест зуба и дозвољено нам је један празан простор између импланта, и потребан нам је неки простор између импланта, онда би савршен распоред био 2-4-6 или шест импланта постављених са једним празним простором између, осим антериорног, где би било два празна простора. Али као што смо истраживали, обично немамо довољно запремине кости или густине у пределу првог молара, па можемо нагнути те дисталне импланте и укотвити их у антериорни регион, специфично у зид бочне стране носа. Тада немамо много простора или потребе за имплантима између позиције 2 и 6, и остајемо са четири импланта на позицијама 2 и 5 или 2 и 6, а деценије су показале да је то довољно.
Аргумент бр. 2 – Редукција кости
Ово је велики проблем. Након година развоја материјала и техника коштане аугментације и регенерације ткива — борбе за сваки кубни милиметар коштане запремине — како можете једноставно одсећи алвеоларни гребен само да бисте постигли висок естетски резултат?
Редукција кости је пажљиво планиран део протокола и никада се не изводи непотребно. Она служи неколико кључних циљева:
Померање прелазне линије: Померање прелаза природне слузокоже ка вештачкој десни изнад линије осмеха омогућава савршен резултат по Pink Esthetic Score (PES). Да, ово је делимично у сврху естетике, али лепота никада не сме би.
Поравнање коштане платформе: Обезбеђивање да су сви импланти на истом нивоу омогућава да интагло површина рестаурације буде равна и лако се чисти.
Уклањање патологије: Након пародонтопатије, кост је често пуна дефеката који још увек садрже патолошке остатке. Пуњење ових материјалом за трансплантацију може довести до тешких акутних инфекција. Избор да ли уклонити компромитовани алвеоларни гребен или покушати да га регенеришемо јесте кључна разлика између ФП3 и ФП1 рестаурација – и прави филозофски разлаз.
Корекција неповољних односа вилица: Јер сада имамо простор да померамо алвеоларни гребен где је потребно без оштрих углова, који могу нарушити мишићну функцију и преврнути усну када се пацијенти осмехну. На пример, овај приступ нам коначно омогућава да решимо проблем класе III оклузије.
Аргумент бр. 3 – Жртвовање здравих зуба
Ово пре.
Крајњи циљ сваке рестаурације целог лука није очување зуба по сваку цену. То је свеобухватна рестаурација пацијентове функције жвакања, говора, естетике, могућности чишћења и дугорочне стабилности. Пацијент би требало да се враћа само на редовно одржавање, а не на сталне корекције и бесконачне додатне процедуре.
Размотрите конкретан клинички сценарио: пацијент се јавља са терминалном стадијумом пародонтитиса где су сви зуби безнадежни – осим горњих канине. Иако ови зуби ретко буду савршени, теоретски су одрживи и могу остати стабилни неко време. Међутим, њихово задржавање ствара два главна компликација:
- Хируршки и биомеханички компромиси: Принуђени смо да повећамо број имплантата како бисмо дизајнирали надокнаду око задржаних зуба. Иако би то могло бити оправдано ако истински користи пацијенту, често је веома сумњиво. То ствара сложенији систем где нагињање имплантата постаје ризично због близине коренова очњака. Сходно томе, како бисмо поставили дисталне имплантате, враћамо се ка лифтингу синуса и обимним трансплантацијама костију – што поништава поједностављени протокол без трансплантације.
- Естетски неуспех: Ако пацијент има високу линију осмеха, мешање природних очњака са зубима подржаним имплантатима ствара естетску ноћну мору. Гингивалне маргине ће бити на неусклађеним нивоима, а коришћење ружичасте вештачке десни постаје немогуће, а да то не буде видљиво очигледно и непривлачно.
Даље, морамо се сетити да професија рутински вади савршено здраве предње преткутњаке без каријеса код малолетних пацијената само ради ортодонтског поравнања. Стога, када приступамо комплетној рехабилитацији лука, не можемо себи дозволити губити шуму због дрвећа.
Аргумент бр. 4: Комфор пацијента
Често се претпоставља да пацијенти осећају већу удобност са рестаурацијама које имају смањену вертикалну димензију, преферирајући FP1 у односу на FP3 дизајне. Ова претпоставка произилази из логичког закључка да FP1 рестаурације замењују само анатомске круне, изостављајући протетско десно ткиво потребно у FP3 протезама, чиме се смањује укупна запремина.
Међутим, клиничко значење ове теоријске предности је спорно. С обзиром на изванредну адаптивну способност стоматогнатног система, квантитативно утврђивање дефинитивне разлике у удобности између ова два фиксна модалитета представља изазов. Тренутна литература убедљиво показује висок ниво задовољства и прихватања FP3 рестаурација. Супротно томе, директне упоредне студије које издвајају исходе које пацијенти пријављују између FP1 и FP3 дизајна су ретке и не показују никакву статистички значајну разлику у удобности.
Коначно, научни консензус указује на то да задовољство пацијента првенствено покреће прелазак са подвижне протезе на фиксно, имплато-ношено решење, а не специфична структурна класификација саме фиксне надокнаде.
Аргумент бр. 5: Шта ћемо урадити након што All-on-4 пропадне?
Када се сви претходни аргументи научно оспоре и разреше, обично остане једна последња критика. Критичари питају: након што смо пацијенту уклонили зубе, смањили кост и поставили мали број имплантата, шта се може учинити када All-on-4 пропадне?
Сама претпоставка је суштински погрешна. Она се ослања на пројекцију катастрофалних промашаја који муче ФП1 рестаурације на потпуно другачији протокол. ФП1 решења, посебно код пацијената са високом линијом осмеха, у потпуности зависе од тачног позиционирања импланта и апсолутне стабилности гингивалних маргина. Ово чини цео приступ изузетно рањивим. Ако ФП1 имплант откаже, можда се функционално може заменити, али скоро увек са собом доноси естетски промашај. Штавише, груписање више импланта тесно заједно како би се имитирали природни корени ствара идеалну мету за пери-имплантитис.
Пошто заговорници ГБР и решења заснованих на ФП1 разматрају тако много озбиљних биолошких компликација, они природно претпостављају да би губитак базалне кости у случају All-on-4 био катастрофа која се не може поправити.
Али клиничка истина је да се то не догађа. Да будемо јасни, повремено губимо импланте у случајевима All-on-4, и настају компликације. Међутим, имплант који откаже у базалној кости може се заменити. Пошто су FP3 надокнаде осмишљене да сакрију протетски прелаз изнад линије осмеха, мала рецесија десни није естетска криза. Чак и ако навој импланта постане видљив, можемо урадити имплантопластику да бисмо очистили површину и спасили имплант.
Цео аргумент “шта ћемо радити ако не успе” је заблуда – и можда чак и мало злонамеран – јер једноставно не видимо потпуне, неповратне неуспехе All-on-4 третмана када се они правилно изврше. Чак и у случајевима екстремног трошења, имамо низ протокола без трансплантације костију дизајнираних да сигурно усаде импланте. Како многи чланци на овој платформи показују, никада заиста не останемо без опција.
Закључак
Приступ All-on-4 је деценијама доказао да није само одржива алтернатива, већ високо предвидив, поједностављен раствор који дубоко побољшава квалитет живота пацијената који пате од терминалне дентације или потпуног еденту.
Природно, одлука о спровођењу овог протокола никада није аутоматска. Доноси се тек након ригорозног клиничког прегледа и прецизне радиолошке процене. Као и увек, сваки биолошки, хируршки и протетски аспект мора морао се педантно узети у обзир приликом планирања успешне реконструкције потпуног лучнog.
Референце
1. Падхије НМ, Бхатавадекар НБ. Квантитативна процена потпуно беззубог задњег максиле за имплантат терапију: ретроспективна студија конусно-снопне компјутерске томографије. Ј Максилофацијска орална хирургија. 2020;19(1):125-130. doi:10.1007/s12663-019-01236-7
2. Шанбхаг С, Карник П, Ширке П, Шанбхаг В. Анализа дебљине мембране синуса, проходности ушћа и висине преосталог гребена у задњој горњој вилици помоћу конусно-снопних компјутерских томографа: импликације за подизање дна синуса. Клин Орал Имплантс Рес. 2014;25(6):755-760. doi:10.1111/clr.12168
3. Елсиад МА, Елгамал М, Мохамед Аскар О, Јусеф Ал-Тонбари Г. Задовољство пацијената и квалитет живота у вези са оралним здрављем (OHRQoL) конвенционалне дентуре, фиксне протезе и мостова преко зубаца израђених методом глодања за рехабилитацију All-on-4 имплантима. Студија укрштања. Клин Орал Имплантс Рес. 2019;30(11):1107-1117. doi:10.1111/clr.13524
4. Рафат ЕМ, Шади М, Елкашти ААR, Сиад МЕ. Поредбена анализа опстанка имплантата, периоимплантног здравља и задовољства пацијената међу три терапијске модалности код атрофичних постериорних мандибула: рандомизована клиничка студија. БМЦ Усна шупљина. 2025;25(1):939. Објављено 2025. јуна 7. doi:10.1186/s12903-025-06286-7
5. Уесуги, Т., Шимоо, Ј., Мунаката, М., Сато, Д., Јамагучи, К., Фуџимаки, М., Накајама, К., Ватанабе, Т., & Мало, П. (2023). All-on-four концепт за фиксну пуну рехабилитацију безских вилица: лонгитудинална студија код јапанских пацијената са праћењем од 3–17 година и анализа фактора ризика за стопу преживљавања. Међународни часопис о имплантологији зуба, 9. https://doi.org/10.1186/s40729-023-00511-0
6. Tallarico, M., Meloni, S. M., Canullo, L., Caneva, M., & Polizzi, G. (2015). Петтогодишњи резултати рандомизованог контролисаног испитивања упоређујући пацијенте рехабилитоване фиксном зубно протезом са прекоустим луком, оптерећеном одмах, потпомогнутом четири или шест имплантата постављених уз помоћ вођене хирургије. Клиничка имплантологија и сродна истраживања, 18, 965-972. https://doi.org/10.1111/cid.12380
7. Маргвелашвили-Маламент, М., & Екерт, С. Е. (2022). Преваленција периимплантних обољења код потпуно едичних пацијената рестаурираних фиксном пуном лучном протезом подржаном са четири импланта: преглед литературе. Границе оралне и максилофацијалне медицине, 4, 7. https://doi.org/10.21037/fomm-21-83
8. Гургел, Б. Ц. В., Паскоал, А. Л. Б., Соуза, Б. Л. М., Дантас, П. М. Ц., Монтенегро, С. Ц. Л., Оливеира, А. Г. Р. Ц., & Калдерон, П. С. (2015). Задовољство пацијената протезама потпомогнутим имплантатима: опсервациона студија. Бразилски орални истраживачки, 29, 1-6. https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-2015.vol29.0034
9. Кортес-Бретон Бринкман, Ј., Гарсија-Гил, И., Педрегал, П., Пелаез, Ј., Прадос-Фрутос, Ј. Ц., & Суарез, М. Ј. (2021). Дугорочно клиничко понашање и компликације намерно нагнутих зубних имплантата у поређењу са правим имплантатима који подржавају фиксне надокнаде: Систематски преглед и мета-анализа. Биологија, 10, 509. https://doi.org/10.3390/biology10060509
10. Аалам, А. А., Кривицки-Аалам, А., Зелиг, Д., Ох, С., Холцклав, Д., & Куртцман, Г. М. (2023). Транс-синусни зубни импланти, за одмах постављање када је присутна недовољна висина алвеоларне кости: алтернатива зигоматичним имплантима – серија хируршких случајева. Аннали медицине и хирургије, 85, 51-56. https://doi.org/10.1097/ms9.0000000000000201
Оставите одговор